別紙1-1

参　加　表　明　書

　業務名：オホーツク地域人材確保推進事業委託業務

　　標記業務の企画提案に参加したいので、関係書類を提出します。

　令和　　年　　月　　日

　　北海道オホーツク総合振興局長　　中　島　和　彦　　様

　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　（提出者・代表者）
　　　　　　　　　　　所 在 地　 〒
　　　　　　　　　　　事業者名
                　　　代表者名                                           
　　　　　　　　　　　電話番号
                    
　　　　　　　　　　（事務担当者・連絡先）
　　　　　　　　　　　所 在 地　 〒
                　　　職・氏名
　　　　　　　　　　　電話番号
                    　メールアドレス

（参加表明者の概要）
事　業　者　名		
所　　在　　地		
電　話　番　号	　　	FAX番号		
道内拠点所在地		
電　話　番　号	　　	FAX番号		
事 業 者 登 録	　※　法人等認可等の証明書となる書類を添付すること。	
従　業　員　数	　総数　　　　　名 （常勤　　　　　名、非常勤　　　　　名）	
地方自治法施行令第167条の4第1項の規定に該当	あり　　・　　なし	
地方自治法施行令第167条の4第2項の規定に該当	あり　　・　　なし	
道が行う指名競争入札に関する指名の停止	されている ・ されていない	
宗教活動や政治活動を主たる目的	している　・　していない	
次に掲げる税を滞納している者でないこと		
　ア　道税（個人道民税及び地方消費税を除く）	あり　　・　　なし	
イ  本店及び事業所が所在する都道府県の事業税の滞納	あり　　・　　なし	
ウ　消費税及び地方消費税の滞納	あり　　・　　なし	
次に掲げる届出の義務を履行していない者でないこと		
ア　健康保険法第４８条の規定による届出	あり　　・　　なし	
イ　厚生年金保険法第２７条の規定による届出	あり　　・　　なし	
ウ　雇用保険法第７条の規定による届出	あり　　・　　なし	
暴力団関係事業者等に該当	あり　　・　　なし	
道内に事業所等を有する	あり　　・　　なし	
備　考	
	
【留意事項】
  １　記載欄は、適宜増減していただいて構いません。
　２　イ）については、コンソーシアムによる参加の場合、構成員ごとに作成すること。
【添付資料】
　①  会社法(平成１７年法律第８６号)に規定される会社については、商業登記簿謄本の写し
　②  前号以外の法人については、法人登記簿謄本の写し
③  道内に事務所を有する者は道税事務所又は振興局が発行する道税（道が賦課徴収するものに限る。）　　　に関する納税証明書(発行後３か月以内のもの、写し可)
　④  道内に事務所を有しない者（道に納税義務のない者）は、本店が所在する都府県の法人事業税に滞納がないことの証明書(発行後３か月以内のもの、写し可)
　⑤  税務署が発行する消費税及び地方消費税に関する納税証明書(発行後３か月以内のもの、写し可)
　⑥  社会保険等の届出義務を履行している事実を証する書類（届出義務がないものについては、社会保険等摘要除外申出書（別記第２０号様式）
　⑦  暴力団員又は暴力団関係事業者でないことを証明する誓約書
⑧  コンソーシアムにあっては、上記の添付資料のほかコンソーシアム協定書（別紙1-2）の写し